La sarcoidosi è una patologia cronica che si contraddistingue per la formazione di granulomi, formati da cellule della difesa immunitaria. Qualsiasi organo può essere colpito da sarcoidosi, ed essendovi piuttosto frequentemente un coinvolgimento sistemico, le manifestazioni si riscontrano più di frequente a livello dell’apparato respiratorio.
Il granuloma della sarcoidosi è formato da un ammasso centrale di macrofagi e di cellule da questi derivati: cellule giganti di Langhans e cellule epitelioidi. D’intorno a queste si dispone un coltre di linfociti T helper e in misura inferiore di linfociti B e di plasmacellule. La patina più esterna è fatta da fibroblasti che secernono collagene: questa attività può portare all’evoluzione in fibrosi e pertanto alla creazione di piccole cicatrici tissutali che distorcono la conformazione funzionale dell’organo. A differenza dei granulomi tubercolari, non vi è alcuna necrosi caseosa.
La patologia affligge in età giovane – adulta, con leggera preponderanza nelle persone di sesso femminile. Esiste un’eventuale inclinazione ereditaria ad ammalarsi di sarcoidosi.
Cause della sarcoidosi
E’ plausibile che la sarcoidosi sia il risultato di una caratteristica suscettibilità personale contro alcuni antigeni, verso i quali, a livello tissutale, si innesca un dispositivo di protezione immune. S’ignora se l’antigene provenga dall’esterno ovvero sia un componente atipico dell’organismo.
Secondo un’altra opinione, il processo granulomatoso sarebbe provocato dall’insufficienza, nell’ammalato, dei meccanismi di controllo e alleviamento delle difese immunologiche. Invero, abitualmente, laddove l’antigene è stato eliminato, il processo flogistico viene progressivamente arrestato; nella sarcoidosi ciò non si verificherebbe in modo adatto, perciò l’infiammazione tenderebbe a perseverare.
Nella circostanza di sarcoidosi del polmone, sono dapprima coinvolti gli alveoli. La flogosi si estende poi all’interstizio, cioè alla profondità dei setti interalveolari e nel tessuto peribronchiale, con la costituzione dei granulomi.
A livello circoscritto si assiste a un’attivazione delle cellule della difesa cellulare immune, in particolare di linfociti della linea monolitico-macrofagica. A livello sistemico vi è invece immunodepressione.
La flogosi cronica ingenera la moltiplicazione dei fibroblasti e ne stimola l’attività. La fibrosi che ne consegue ostacola gli scambi gassosi, e irrigidisce il parenchima polmonare. Ne deriva l’eventualità di insufficienza respiratoria, talora di considerevole serietà.
Sintomi della sarcoidosi
Alcuni casi di sarcoidosi sono del tutto asintomatici, e vengono scoperti a causa di accertamenti effettuati per altri motivi ovvero per indagini di routine, ad esempio mediante una radiografia polmonare eseguita per controllo ricorrente. In altri casi l’esordio è violento e nel giro di qualche settimana si manifestano indisposizione, debolezza, ipertermia resistente alla cura antibiotica, inappetenza e calo ponderale. La maggior parte dei pazienti lamenta viceversa sintomi che evolvono nel giro di mesi: tosse secca stizzosa e non di rado dispnea da fatica. L’insufficienza respiratoria può diventare grave e portare al decesso.
Molto frequente è la linfoadenomegalia, generalizzata o localizzata. Molto di frequente sono colpiti i linfonodi dell’ilo polmonare e del mediastino, che divengono prominenti nella lastra del torace.
A livello epiteliale possono apparire manifestazioni diverse: l’eritema nodoso, caratterizzato dalla formazione di noduli di colorazione rosso-violacea ai malleoli; oppure eruzioni maculo-papulose.
Qualsiasi organo o apparato può essere in ogni modo colpito, con condizionamento della propria funzione.
Nella sarcoidosi polmonare, si distinguono tre stadi:
Primo stadio: adenopatia ilare. I linfonodi dell’ilo polmonare sono accresciuti di volume, e si rendono ben visibili alla radiografia del torace. Può essere presente linfoadenomegalia anche in altri distretti.
Secondo stadio: infiltrazione dell’interstizio polmonare, con un aspetto radiologico ad “ali di farfalla” per il caratteristico interessamento simmetrico del parenchima.
Terzo stadio: fibrosi polmonare diffusa.
Diagnosi di sarcoidosi
La diagnosi di sarcoidosi non è facile da formularsi, in quanto non vi è un esame particolare: è l’insieme dell’evidenza clinico-strumentale a indirizzare verso questo tipo di malattia.
L’intradermoreazione con tubercolina è tipicamente negativa, anche a causa dell’immunodepressione.
E’ invece positivo il test di Kveim: esso si effettua iniettando per via intradermica una modesta quantità di estratto di tessuto sarcoidotico, proveniente da un ammalato con diagnosi certa. La preoccupazione che tale metodologia possa contagiare una patologia virale (epatite o AIDS) ha portato però alla chiusura della commercializzazione del reattivo.
Si pone in evidenza invece l’importanza della radiografia del torace.
Il lavaggio endobronchiale si effettua in corso di broncoscopia. Si inietta una modesta quantità di soluzione fisiologica asettica e la si aspira poco dopo. Nel liquido, che deriva dagli alveoli, si riconoscono le cellule in essi presenti: il loro numero è abbastanza caratteristico da imbeccare la diagnosi.
Dal momento che i macrofagi accumulano l’elemento gallio, la scintigrafia con gallio citrato consente di mettere in rilievo la distribuzione e la concentrazione di macrofagi a livello polmonare.
La biopsia di aree sospette è enormemente utile. Nel caso di edema linfonodale mediastinico è possibile rivolgersi al prelievo di una linfoghiandola tramite mediastinoscopia. Questa è una tecnica chirurgica che consiste nell’aprirsi un piccolo passaggio a livello della fossetta giugulare, sullo stretto superiore del torace, e nell’esplorare quindi il mediastino. La biopsia polmonare può essere eseguita per via transbronchiale in corso di broncoscopia, o meglio, in questa malattia, per via transparietale.
Nei casi di interessamento polmonare evoluto, con manifestazione di insufficienza respiratoria, i test di efficienza respiratoria sono essenziali per l’accertamento del deterioramento e del controllo dell’avanzamento o della miglioria sotto terapia.
Trattamento della sarcoidosi
La somministrazione di cortisonici è necessaria nelle forme sintomatiche, e porta in genere a un eccellente beneficio. In particolare, oltre a portare al miglioramento della sintomatologia, i farmaci cortisonici tendono a ristabilire l’alterata funzione degli organi colpiti e ostacolano l’evoluzione in fibrosi che rende risolutivo il danno stesso. Nelle forme sintomatiche il loro uso è discusso, ma si ritiene che esso acceleri in ogni caso il risanamento dalla malattia.