Il tamponamento cardiaco consiste in un’anomalia causata da un accumulo di liquido nello spazio pericardico con un conseguente riempimento ventricolare ridotto e una compromissione emodinamica.
Il tamponamento cardiaco rientra tra le emergenze mediche: le complicazioni, infatti, possono includere edema polmonare, shock e morte.
Il rischio di mortalità dipende dalla velocità della diagnosi, dalla cura fornita, e dalla causa del tamponamento cardiaco. Se non curato, il tamponamento cardiaco può rapidamente essere fatale.
Fisiopatologia
Il pericardio, che è la membrana che circonda il cuore, è composto da due strati. Il pericardio parietale, più spesso, è lo strato fibroso esterno, il pericardio viscerale, più sottile, è lo strato sieroso interno. Lo spazio pericardico contiene normalmente 20-50 ml di fluido.
Si possono distinguere 3 fasi di cambiamento emodinamico causato da tamponamento cardiaco.
• Fase I – L’accumulo di liquido pericardico provoca un aumento della rigidità del ventricolo, che richiede una maggiore pressione di riempimento. Durante questa fase, la pressione ventricolare sinistra e destra di riempimento sono superiori alla pressione intrapericardica;
• Fase II – A causa di un ulteriore accumulo di liquido, la pressione pericardica aumenta in misura maggiore rispetto alla pressione del riempimento ventricolare. Ne consegue quindi una riduzione della gittata cardiaca;
• Fase III – Ulteriore calo della gittata cardiaca dovuto al raggiungimento dell’equilibrio tra la pressione del pericardio e la pressione di riempimento del ventricolo sinistro.
I versamenti pericardici, che sono la causa del tamponamento cardiaco, possono essere sierosi, sieroematici, emorragici o chilosi.
Il processo che porta al tamponamento cardiaco consiste in una marcata riduzione del riempimento diastolico, che si ha quando la pressione transmurale diventa insufficiente per superare la maggiore pressione intrapericardica. La tachicardia è la prima risposta cardiaca a questi cambiamenti per mantenere la gittata cardiaca.
Il ritorno venoso sistemico è alterato durante il tamponamento cardiaco. Poiché il cuore viene compresso durante il ciclo cardiaco a causa della maggiore pressione intrapericardica, il ritorno venoso sistemico è anch’esso compromesso e si può verificare un collasso del ventricolo atriale destro e sinistro. Dato che il letto vascolare polmonare è composto da un circuito vasto e conforme, il sangue si accumula preferenzialmente nella circolazione venosa, a scapito del riempimento ventricolare sinistro. Il risultato si traduce in una gittata cardiaca ridotta e in un ritorno venoso.
La quantità di liquido pericardico sufficiente a compromettere il riempimento diastolico del cuore dipende dal tasso di accumulo del liquido e dalla conformità del pericardio. Un rapido accumulo di appena 150 ml di fluido può causare un marcato aumento della pressione pericardica e può gravemente ostacolare la gittata cardiaca, mentre 1000 ml di liquido possono accumularsi in un periodo più lungo senza generare alcun effetto significativo sul riempimento diastolico del cuore. Ciò è dovuto alla capacità del pericardio di stirarsi adattandosi nel tempo. Un pericardio particolarmente predisposto può permettere un notevole accumulo di fluidi per un periodo più lungo senza che vi sia alcun insulto emodinamico.
Cause
Per tutti i pazienti, i tumori maligni sono la causa più comune di tamponamento pericardico. Tra le eziologie di tamponamento cardiaco i tassi di incidenza sono:
• tumori maligni – 30-60% dei casi;
• uremia – 10-15% dei casi;
• pericardite idiopatica – 5-15%;
• malattie infettive – 5-10%;
• anticoagulante – 5-10%;
• malattie del tessuto connettivo – 2-6%;
• sindrome di Dressler – 1-2%.
I tamponamenti possono verificarsi a seguito di qualsiasi tipo di pericardite. La pericardite può derivare dalle seguenti cause:
• HIV;
• infezioni – virali, batteriche (tubercolosi), funghi;
• farmaci come l’idralazina, la procainamide, l’isoniazide, il minoxidil;
• intervento post coronarico – vale a dire, la dissezione coronarica e la perforazione;
• agopuntura;
• procedure percutanee post cardiache – compresa la valvuloplastica mitralica, chiusura del difetto del setto atriale, occlusione dell’appendice atriale sinistra;
• trauma al petto;
• chirurgia cardiovascolare – pericardite post operatoria;
• infarto miocardico – rottura della parete ventricolare, sindrome di Dressler;
• malattie del tessuto connettivo – lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, dermatomiosite;
• radioterapia al torace;
• malattia iatrogena – dopo una biopsia sternale, impianto di pacemaker transvenoso, o pericardiocentesi;
• uremia;
• trattamento anticoagulante;
• pericardite idiopatica;
• complicazioni della chirurgia a livello della giunzione esofago-gastrica – ad esempio, la chirurgia anti reflusso;
• pneumopericardio – A causa della ventilazione meccanica o fistola gastropericardiale;
• ipotiroidismo;
• malattia di Still;
• distrofia muscolare di Duchenne;
• dissezione aortica di tipo A.
Diagnosi
Il tamponamento cardiaco rientra tra le emergenze mediche. La prognosi dipende dalla tempestiva identificazione e dalla gestione della patologia e della causa del tamponamento. Se non viene curato, il tamponamento cardiaco è sempre letale.
Oltre a essere curati per il tamponamento cardiaco, tutti i pazienti dovrebbero ricevere un’adeguata terapia anche per la causa sottostante onde prevenire recidive.
Uno studio su pazienti affetti da tamponamento cardiaco ha mostrato un tasso di mortalità a un anno del 76,5% nei pazienti in cui il tamponamento cardiaco è stato causato da un tumore maligno, rispetto al 13,3% nei pazienti senza tumore. I ricercatori hanno anche osservato una sopravvivenza media di 150 giorni nei pazienti affetti da tumore maligno.
Trattamento
Preferibilmente, i pazienti dovrebbero essere monitorati in un reparto di terapia intensiva. Tutti i pazienti devono ricevere:
• ossigeno;
• espansione del volume di sangue, plasma, destrano, o soluzione isotonica di cloruro di sodio per mantenere un adeguato volume intravascolare;
• riposo a letto con sollevamento delle gambe – ciò può aiutare l’aumento di ritorno venoso;
• farmaci inotropi (ad esempio la dobutamina) – Questi possono essere utili perché aumentano la gittata cardiaca senza però aumentare la resistenza vascolare sistemica.
La ventilazione a pressione positiva meccanica dovrebbe essere evitata perché può ridurre il ritorno venoso e aggravare i sintomi di tamponamento cardiaco.
Cura ospedaliera
Dopo la pericardiocentesi, bisogna lasciare in posizione il catetere intrapericardico, dopo averlo fissato alla pelle attraverso una procedura sterile ed averlo collegato a un sistema di drenaggio chiuso tramite un rubinetto a 3 vie. Controllare periodicamente l’accumularsi del fluido e drenare in base alle esigenze.
Il catetere può essere lasciato per 1-2 giorni e può essere utilizzato per la pericardiocentesi. Al fine di scoprire la presenza di un’improvvisa infezione batterica del catetere che sarebbe catastrofica, potrebbe essere utile effettuare ripetutamente il conteggio delle cellule del fluido. Se il numero di globuli bianchi aumenta in modo significativo, il catetere pericardico deve essere rimosso immediatamente.
Potrebbe essere lasciato in sede un catetere Swan-Ganz per il monitoraggio continuo dell’emodinamica e per valutare l’effetto dell’accumularsi di liquido pericardico. Inoltre sarebbe bene effettuare un ecocardiogramma di ripetizione e una radiografia del torace di ripetizione entro le 24 ore.
A chi rivolgersi
Dei consulti associati al tamponamento cardiaco possono essere ottenuti:
• Per i pazienti stabili emodinamicamente dal cardiologo;
• Per i pazienti instabili emodinamicamente dal cardiologo e dal chirurgo cardiotoracico;
Attività
Inizialmente, il paziente deve stare a riposo a letto con le gambe sollevate per aumentare il ritorno venoso. Una volta che i segni e i sintomi di tamponamento cardiaco passano, può essere aumentata l’attività in base a come essa viene tollerata dal paziente.
Controlli successivi
Un ecocardiogramma e una radiografia del torace dovranno essere eseguite ad una scadenza mensile per verificare il ricorrere di accumulo di liquidi.
Pericardiocentesi e pericardiotomia
La rimozione di liquido pericardico è la terapia usata per risolvere definitivamente il tamponamento cardiaco e può essere eseguita utilizzando i seguenti tre metodi.
Drenaggio percutaneo subxifoideo d’emergenza
Si tratta di una procedura salva-vita. L’approccio sub xifoideo è extrapleurico, di conseguenza, è il più sicuro per la pericardiocentesi cieca. Un ago sonda viene inserito a un angolo di 30-45° rispetto alla pelle presso l’angolo sinistro xifo costale, puntando verso la spalla sinistra. Quando viene eseguita in emergenza, questa procedura è associata a un tasso di mortalità di circa il 4% e un tasso di complicazioni del 17%.
Pericardiocentesi guidata ecocardiograficamente
Quest’esame viene spesso effettuato nei laboratori in cui vengono impiantati i cateteri cardiaci. La procedura viene generalmente eseguita partendo dallo spazio intercostale sinistro. Prima bisogna contrassegnare il sito di ingresso in base all’area in cui l’accumulo di fluido vicino al trasduttore è maggiore. Quindi, si dovrà misurare la distanza dalla pelle allo spazio pericardico. L’angolo del trasduttore dovrebbe segnare la traiettoria dell’ago durante la procedura. Bisogna evitare il margine inferiore della costola mentre si fa avanzare l’ago per evitare delle lesioni neuro vascolari. Lasciare un catetere in posizione per il drenaggio continuo.
Pericardiotomia percutanea con palloncino
Quest’esame può essere eseguito utilizzando un approccio simile a quello della pericardiocentesi ecoguidata, il palloncino viene utilizzato per creare una finestra pericardica.